COVID-19 疫苗强制令会降低其他疫苗的接种率吗？

问的是跨疫苗溢出，而非强制令效果

论文问的是一个范围很窄的问题：当一国实施 COVID-19 疫苗强制令后，未被该强制令针对的疫苗，其覆盖率是否随之改变？这是跨疫苗的溢出问题，与“强制令是否提高其所针对疫苗的接种率”不同。作者明确说明，其估计不能当作强制令直接有效性的证据。

被检验的担忧是一条反弹或心理逆反渠道：如果 COVID-19 强制令强化了人们对接种或强制的抵触态度，那么即使没有政策要求，其他疫苗的覆盖率也可能下降。研究测量的是实际发生的全国覆盖率，而非接种意愿或自我报告态度，因此它检验的是这种反应是否体现在总体接种行为中。

二元强制令暴露对照 WHO 覆盖率数据

处理变量是一个二元指标：若某国在某年至少有一项 COVID-19 疫苗强制令生效，则取值为 1；数据来自牛津 COVID-19 政府响应追踪器。样本中首次记录到的强制令实施发生在 2021–2022 年，集中在 2021 年下半年，尤其是 7 月至 12 月，2022 年初实施的国家较少。各国实施时间错开，但集中在较窄的时间窗口内，因此用于识别的变异在时间上被压缩。

结果变量来自 WHO 免疫数据门户，分为两组。非强制疫苗指事实上未被要求或未制度化的疫苗：女性和男性 HPV 疫苗，以及儿童、老年人、医护人员和孕妇的流感疫苗。常规儿童疫苗指不在出生时接种、但常被纳入接种程序的疫苗：第一剂和第二剂麻疹疫苗、第一剂风疹疫苗、第三剂 DTP、第三剂脊灰、第三剂 Hib、第三剂乙肝、完成轮状病毒系列和完成肺炎球菌结合疫苗系列。

面板覆盖 2018–2024 年，各结果的样本量不同，因为不同疫苗和来源的覆盖率报告情况不同。例如，女性 HPV 有 611 个国家—年份观测，平均覆盖率 56.93%；第一剂麻疹有 1,358 个观测，平均覆盖率 85.49%。这些分母很重要：非强制疫苗的估计所依赖的观测数远少于常规疫苗。

只对强制令状态发生变化的国家的估计

各国实施强制令的时间不同，效应也可能因国家而异。在这种情形下，标准双向固定效应比较可能有偏，因此作者使用 de Chaisemartin 和 D'Haultfoeuille 的交错双重差分估计量。它给出状态发生变化的国家的动态处理组平均处理效应，事件时间以变化前最后一个时期为基准。

处理前系数充当安慰剂检验，用于检查实施前是否存在趋势差异。这是研究的核心诊断，也是两组疫苗出现分歧之处。对全部六项非强制疫苗结果，联合安慰剂检验均未拒绝原假设，但作者指出这种未拒绝提供的信息很弱。对常规儿童疫苗，第一剂风疹和第三剂脊灰的安慰剂检验在 5% 水平拒绝，第一剂麻疹在 10% 水平边际显著。

作者还做了功效和敏感性分析。参照 Roth，他们计算最小可检测的线性处理前趋势；参照 Rambachan 和 Roth，他们计算稳健边界，允许处理后偏离平行趋势。这些工具让他们不仅能说明是否检测到效应，还能说明数据可以排除多大的效应。

HPV 和流感未见明确效应，但功效有限

对非强制疫苗，没有任何处理后估计在统计上显著，也没有任何处理后效应的联合检验显著。女性 HPV 的点估计在每个处理后时期都为负，但置信区间包含零。流感估计因目标人群而异：儿童在治疗前为负，治疗后趋近零或略为正；老年人在较远的治疗前时期为负，治疗后接近零；医护人员从负且不显著转向零或略为正；孕妇则在零附近波动。

这里未检测到效应，并不等于有力证据表明不存在效应。联合 Wald 检验在 80% 功效下可检测的最小线性处理前趋势为每年 6.94 至 15.44 个百分点，六项非强制疫苗检验中没有任何一项即使面对每年 5 个百分点的差异趋势也能达到 80% 功效。在中等偏离水平的敏感性分析下，第一个处理后效应的稳健下界为 −25.77 至 −16.94 个百分点。因此，非强制疫苗存在较大不利效应的可能性与这些数据并不矛盾。

强制令后常规儿童疫苗覆盖率接近零变化

常规儿童疫苗的结果更稳定。对多数常规疫苗，处理后估计较小且统计上不显著，没有任何单个处理后系数或处理后联合检验显著。麻疹第一剂和第二剂的估计保持在零附近。风疹第一剂在头两个处理后时期小幅上升，第三个时期转为负值，但置信区间始终包含零。DTP 第三剂、脊灰第三剂、Hib 第三剂和乙肝第三剂同样较小，且集中在零附近。

有两项结果不那么干净。完成轮状病毒系列的估计波动更大，尤其在治疗前，但没有一致的处理后下降。肺炎球菌结合疫苗系列在治疗后显示正的点估计，尤其在较晚时期，但置信区间仍足够宽，因此不构成统计显著的正效应证据。

常规疫苗的估计也比非强制疫苗更精确，置信区间更窄。正是这种精确性使敏感性分析对这一组具有信息量，但作者提醒，仅凭精确性不能确立因果识别，而第一剂麻疹、第一剂风疹和第三剂脊灰的处理前诊断限制了这些特定零结果能被解读的强度。

第一个时期约可排除 2–4 个百分点

论文中最具决策相关性的数字是一个排除边界，而非点估计。在“处理后偏离平行趋势的幅度可达到最大处理前偏离”这一敏感性假设下，七项功效较好的常规疫苗的第一个处理后效应稳健下界为 −4.06 至 −1.91 个百分点。通俗地说，在该假设下，这些结果可排除约 2–4 个百分点以上的即时下降。

边界随时间放宽。第二个处理后时期扩大到约 3–7 个百分点，第三个时期扩大到 5–12 个百分点，因此延迟效应受到的约束更少。轮状病毒的边界明显更宽，肺炎球菌结合疫苗次之，非强制疫苗则更宽。因此论文的结论是不对称的：广泛的、即时的常规疫苗反弹被排除，但特定结果和延迟出现的反弹未被排除。

替代处理定义与样本剔除后结论不变

结论在多种处理定义下依然成立。使用年度强制令暴露比例、被强制人群数量、针对特定人群的强制令和面向一般人群的强制令，都得到相同的总体结论。加入发展水平、人口结构、治理、卫生筹资、疫情严重程度、政策严格程度和 COVID-19 援助等控制变量，也没有推翻结论；将比较组限定为从未实施强制令的国家同样如此。

两项样本剔除针对特定混杂因素。先剔除 8 个国内疫苗接种政策差异较大的国家，再扩大剔除范围，加入意大利、瑞士和英国，常规疫苗估计只发生小幅变化：扩大剔除样本中第一个处理后估计为第一剂麻疹 −1.46 个百分点、第二剂麻疹 −1.93、第一剂风疹 −0.83、第三剂 DTP 0.39、第三剂脊灰 0.28，而全样本控制模型对应为 −1.20、−1.54、−0.33、0.63 和 0.48。没有出现系统性负向模式，而非强制疫苗估计随着状态变化国家减少而变得更不精确。

剔除 2021–2025 年间接受 Gavi 支持的 57 个国家，用于检验外部融资的疫苗可及性是否掩盖了不利溢出。九项常规疫苗结果中，第一个处理后估计为 −1.72 至 0.45 个百分点，第二个时期为 −1.34 至 1.49，第三个时期为 −1.66 至 1.86，所有置信区间均包含零。官方和行政覆盖率数据同样未显示系统性负向处理后效应，尽管官方肺炎球菌系列在第二个时期产生了显著正效应。

国家平均值看不到谁改变了行为

处理变量记录的是强制令是否生效以及持续多久，而非个人选择是否受到约束、执行有多严格、不遵守会有什么后果。系数是简约式政策效应，性质上类似意向性治疗估计，平均了强制令具有实际约束力的国家和执行有限的国家。接近零的系数不能识别对那些仅因政策而接种者的效应。

国家—年份平均值也无法揭示国内差异。特定职业、政治、社会经济或人口群体的覆盖率可能下降，而其他群体保持不变或上升。估计适用于研究期间强制令暴露发生变化的国家，不应推广到所有国家。全国覆盖率是实际行为的总体指标：它无法显示强制令是否影响了公众对机构的信任、政治态度、极化或对强制的感受。

区分常规疫苗的稳定与非强制疫苗的不确定

论文最有用的贡献是一个分裂的结论，而非单一的零结果。对常规儿童疫苗，较窄的置信区间与敏感性边界共同支持一个具体陈述：在中等偏离平行趋势的假设下，七项功效较好的结果可排除约 2–4 个百分点以上的即时下降。这是读者应记住的阈值，它特定于第一个处理后时期和这些常规疫苗结果。

对 HPV 和流感，同样的数据无法支持这一陈述。非强制疫苗估计太不精确，在中等敏感性水平下稳健下界达到 −25.77 至 −16.94 个百分点，因此不能排除这些疫苗存在较大不利溢出的可能。因此，论文并未表明强制令没有代价或其设计不重要；它表明总体常规疫苗覆盖率中不存在广泛的跨疫苗反弹，而非强制疫苗的证据仍悬而未决。

本文引用的文献