CCL21 树突状细胞疫苗联合帕博利珠单抗能缩小 NSCLC 吗？

一种把 T 细胞拉进肿瘤的疫苗

这项试验检验的是：把树突状细胞疫苗直接注射进肺部肿瘤，能否让帕博利珠单抗对已经用过免疫检查点抑制剂并出现进展的患者起效。树突状细胞负责向 T 细胞呈递抗原；这里的树突状细胞由每名患者自身的血液单核细胞培养而来，再用携带 CCL21 的腺病毒载体转导。CCL21 是一种趋化因子，设计目的是吸引 T 细胞，并让它们与抗原呈递细胞聚集在一起。研究假设是，这种局部招募会增强肿瘤抗原呈递和 T 细胞活化，从而给帕博利珠单抗提供更多可作用的基础。

研究设计为单中心、非随机 I 期试验，包含剂量递增和扩展两个阶段。疫苗在第 0、21 和 42 天经支气管镜或 CT 引导下经胸注射到同一个肺部肿瘤；帕博利珠单抗每三周静脉给药 200 mg，最长持续一年，或直到疾病进展或出现不可接受的毒性。主要目标是在递增阶段确定最大给药剂量，并在扩展阶段评估客观缓解率。

已经对检查点阻断治疗失败的患者

2019 年 7 月至 2024 年 1 月，共有 23 例晚期或转移性 NSCLC 患者接受治疗。11 例进入剂量递增，其中 3 例接受每针 1 × 10^7 个细胞，8 例接受每针 3 × 10^7 个细胞；另有 12 例在扩展阶段按最大给药剂量每针 3 × 10^7 个细胞接受治疗。19 例在该剂量下至少接受两次注射，构成可评估疗效的子集。

这是一个刻意选择的难治人群。没有 EGFR 或 ALK 改变的患者，必须至少接受过一种 PD-1 或 PD-L1 抑制剂后出现进展；携带致敏性 EGFR 或 ALK 改变的患者，必须在酪氨酸激酶抑制剂治疗后出现进展。在全队列中，23 例患者里有 21 例（91%）接受过化疗。论文指出，这类患者单用检查点抑制剂进一步治疗不太可能获益，因此试验要问的是疫苗能否克服这种耐药。

没有客观缓解，但有部分疾病稳定

试验未达到客观缓解率这一主要终点：19 例可评估疗效的患者中没有确认的客观缓解，95% 置信区间为 0.0–17.6%。疾病控制率为 36.8%，即 7 例患者最佳疗效为疾病稳定，且没有肿瘤缩小 30% 或以上。中位随访 32.3 个月后，中位无进展生存期为 2.1 个月（95% CI 1.2–3.6），中位总生存期为 6.9 个月（95% CI 4.0 个月至不可评估）。

肿瘤稳定并非均匀分布。注射疫苗的病灶出现肿瘤大小稳定的频率高于其他靶病灶，这属于局部观察，而非全身性缓解。最长的疾病控制持续 12 个月，该患者完成了计划的一年治疗；其肿瘤 PD-L1 表达为 80%，携带 KRAS G12D 突变，此前曾对单药帕博利珠单抗有良好缓解，之后出现进展。另一例疾病稳定患者有一个未经治疗的 4 mm 脑转移灶，三个月后复查 MRI 时该病灶不可见，但另一处骶髂肿块出现进展。这些是个体病例描述，不是普遍缓解模式的证据。

各剂量水平的耐受性均保持良好

剂量递增期间没有发生剂量限制性毒性，最大给药剂量每针 3 × 10^7 个细胞被带入扩展阶段。19 例患者（83%）出现任何原因的不良事件；最常见的任何级别事件为呼吸困难（35%）、乏力（30%）和咳嗽（17%）。5 例患者（26%）出现 3 级或以上不良事件，包括两例 4 级事件和一例 5 级肺炎事件。

4 例患者（17%）出现治疗相关不良事件。其中 1 例出现与注射相关的 1 级胁腹痛，3 例出现被认为由免疫介导的事件，包括 1 例 3 级（4%）免疫相关糖尿病。作者称这构成了良好的安全性特征，支持该联合方案的可行性，但队列规模小，限制了对任何毒性发生率的精确估计。

CD4+ T 细胞和新克隆短暂增多

对第 0、21 和 42 天活检样本的事后分析，考察了疫苗在肿瘤内部实际做了什么。单细胞 RNA 测序结合 T 细胞受体测序，分析了来自 17 例患者、41 份样本的 65,344 个细胞，其中 40,005 个 T 细胞被再聚类为 12 组。治疗增加了肿瘤内 CD4+ T 细胞和新 T 细胞克隆的浸润，而且某个肿瘤内 T 细胞浸润的增加，与该肿瘤所用特定疫苗批次分泌的 CCL21 量相关。

疾病稳定与两项免疫特征相关。局部疾病稳定的患者肿瘤中，突变等位基因肿瘤异质性评分下降；该评分来自全外显子测序，作者将其解释为更有效的免疫编辑和克隆清除。用逆辛普森指数衡量的 T 细胞受体多样性，在疾病稳定样本中显著上升，而在疾病进展样本中没有上升。在持续到第 42 天的克隆中，克隆比例平均增加 5.2 倍，且疾病稳定患者的扩增幅度（7.1 倍）大于疾病进展患者（4.6 倍，p = 0.0001）。

新克隆出现，但大多未能持续

核心矛盾在于：免疫活性可以测到，临床获益却没有出现。第 21 天出现的新克隆，许多到第 42 天已消失；第 42 天发现的克隆，在第 21 天存在的可能性是反向情况的 2.7 倍，作者认为这与克隆丢失一致。持续存在的克隆比短暂克隆更可能表达新抗原特异性 T 细胞的基因特征，并转向效应或耗竭表型，但总体数量仍然很少。

作者的解释是特异性问题。沿 CCL21 梯度迁移的 T 细胞不一定针对肿瘤，因此浸润可能以旁观者克隆为主；这些克隆没有被肿瘤抗原筛选出来，因而容易因抗原忽视而丢失。与此一致，T 细胞浸润的初始上升，在许多患者中并未产生持续的细胞毒性 CD8+ T 细胞特征。各时间点还检测到免疫抑制性髓系信号特征，外周血中 T 细胞受体多样性或转录谱变化很小，作者将此视为进一步证据，说明未能在全身层面产生强健的肿瘤特异性克隆。

无对照组的相关性免疫发现

这些免疫比较来自一项小型单臂研究的事后分析。作者指出，没有对照组，临床结局与免疫发现之间的关联仍属相关性，而非机制性；短期疾病控制也可能反映 underlying 疾病生物学。组织质量和数量存在差异，限制了统计功效，而且每项分析纳入的患者数都少于全队列：异质性分析 15 例，T 细胞受体多样性分析 10 例，髓系分析为 12 例患者的 28 份样本。

还有两项限制对解读很重要。树突状细胞产品在患者之间存在差异，尤其是 CCL21 分泌量，这可能给免疫反应带来变异。此外，研究没有直接确认任何 T 细胞克隆具有新抗原特异性；新抗原特征分析给出的是概率，而不是证明特异性。作者建议未来工作验证 T 细胞特异性，例如检测克隆的 T 细胞受体是否对预测的新抗原产生反应。

疾病稳定与 KRAS 突变聚集相关

这篇论文中最有用的区分不是缓解与无缓解，因为没有出现客观缓解，而是疾病稳定与进展。疾病稳定组富集 KRAS 突变肿瘤，包括同时携带 STK11 或 KEAP1 共突变；疾病进展组最常见的是 TP53 突变。临床过程最引人注目的患者——疾病控制 12 个月者和未经治疗的脑病灶消退者——其 T 细胞受体多样性等免疫指标的变化也最大。

这一模式指向一个具体优先事项，而不是泛泛呼吁开展更多疫苗研究。如果疫苗的效果取决于招募已经与肿瘤相关的 T 细胞，那么值得测量的变量是诱导克隆的特异性和持续性，而不只是浸润量。试验表明，瘤内 CCL21-DC 联合帕博利珠单抗可以在已经对检查点阻断治疗进展的人群中增加 CD4+ T 细胞浸润并扰动克隆动态，但这些变化大多是短暂的，没有转化为肿瘤缩小。下一个检验是，能否让少数持续存在、携带新抗原特征的克隆成为多数。

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