为何指责个人无法阻止错误——而系统思维才是解决之道
当护士给错药时，人们很容易将责任归咎于这位护士。但证据表明，大多数错误早在最终操作之前就已埋下伏笔。一项针对某儿童医院超过250万份处方的五年研究发现，93.3%的用药错误发生在医生开药阶段，而非护士给药环节[4]。这意味着问题往往源于设计不当的处方系统，而非粗心的护士。同样，一项对763起医院错误的研究显示，52.68%的错误被归因于护士，但该研究同时表明，错误类型与医院类型、轮班时间及人员配置水平之间存在显著关联，这提示环境因素而非个人因素才是导致错误的主因[1]。
最有力的证据来自日本一家医院药房，该药房将中断（已知的配药错误原因之一）视为系统性问题，而非归咎于药剂师分心。通过分析工作流程，他们发现中断激增的原因是护士缺乏药物状态信息，不得不反复打电话或前往药房。在实施简单的系统改进（追踪系统、增加配送次数和传递箱）后，每日中断次数从98次降至33次，减少了60%[6]。这是一个具体例证，说明将错误视为系统性问题进行研究，如何能带来可大规模推广的解决方案。
报告缺口：为何多数错误未被上报，以及这揭示了系统何种问题
如果医院仅依靠自愿报告来了解差错，那么它们将错失大部分真相。一项针对352名护士的研究发现，64%的人根本未报告用药差错，最常见的原因是对何为差错存在误解[7]。另一项针对200名护士的研究显示，仅5.5%的人认为事件报告文化水平较高，而超过三分之二的人将其评为中等[2]。这种普遍的漏报现象本身就是一个系统性问题：它表明员工害怕被追责、对定义不清，或缺乏便捷的报告工具。当差错被隐瞒时，医院便无法分析规律或根除根本原因。
瞒报的后果极为严重。一项针对严重用药错误的分析发现，52%的案例导致患者死亡或重大伤害，而53%的案例涉及不止一个错误——这意味着多重系统故障叠加导致了伤害[3]。如果这些错误能作为系统性问题被上报和研究，许多本可避免。同一研究还表明，基于成因的分类系统能够对每一个错误进行归类，证明系统性分析既可行又必要[3]。
有效方案：大幅减少错误的系统性干预措施
证据表明，有两类系统改进能持续减少错误：技术升级和工作流程再造。在一项儿童医院研究中，优化计算机化医嘱录入系统（CPOE）使每10万张处方中的错误率在五年内实现了统计学意义上的显著下降[4]。这意味着更智能的计算机系统——而非更多培训或惩罚——在错误剂量和药物相互作用到达患者之前就将其拦截。一项对十年研究的叙述性综述证实，若正确实施，检查清单和错误报告系统能减少用药错误、手术并发症及其他不良事件[5]。
仅靠技术是不够的。药房研究表明，通过重新设计工作流程——增加追踪系统、额外配送和传递箱——可将干扰减少60%[6]。一项涵盖763起事件的医院错误研究得出结论：加强医护人员培训、实施有效系统以及培育安全文化，三者缺一不可[1]。这些干预措施的共通之处在于，它们针对的是系统本身——即流程、工具和环境——而非归咎于个人。当医院将错误视为系统性问题进行研究时，便能找到防止同样错误发生在下一位护士、医生或患者身上的解决方案。
关于这些来源
该回答基于7篇经同行评审的研究——发表于2023年至2025年间，其中4篇为2024年及以后发表，1篇发表于Q1期刊，累计被引用54次——这些研究是从通过质量筛选的7篇研究中选出的最具相关性的成果，而该筛选过程则源于从超过5亿篇论文的数据库中检索到的52篇文献。
本文引用的文献
医疗专业人员中的医院错误及其后果：一项描述性相关调查
在一项针对763起医院失误的研究中，52.68%归因于护士，42.60%发生在夜班期间，1.04%导致患者死亡，且失误类型与医院类型之间存在强相关性，这表明存在系统性原因。
埃德库中心医院护士的事故报告文化
在参与调查的200名护士中，仅5.5%认为事件报告文化水平较高，而70.5%将其评为中等水平，这表明漏报现象普遍存在，亟需从系统层面推动文化变革。
药物相关问题（DRP）分类系统在严重用药错误分类中的适用性
对58例严重用药错误案例的分析发现，52%导致死亡或重大伤害，53%的案例涉及多重错误，而基于原因的分类系统可对所有错误进行分类，证明系统性分析是可行的。
减少儿童医院的用药错误
共审查了超过250万张处方；其中93.3%的错误发生在医生开药环节，而优化计算机化医嘱录入（CPOE）系统后，五年内每10万张处方中的错误数量显著下降。
清单和错误报告系统在提升医院患者安全及减少医疗差错中的有效性：一项叙述性综述
一项对2013至2023年间研究的叙述性综述发现，检查清单和错误报告系统能够减少用药错误、手术并发症及不良事件，但其成功与否取决于组织文化和资源。
基于韧性工程与系统思维的综合方法，日本某医院药房通过改进措施减少工作中断的效果
在一家日本医院的药房中，通过实施系统改进措施——包括追踪系统、增加配送次数以及使用传递箱——导致配药错误的主要因素——中断——减少了60%（从每天98次降至33次）。
评估迪瓦尼亚省医院护士对最常见用药错误及其导致因素的看法
在352名护士中，64%未报告用药错误；最常见的障碍是对错误定义的误解，而时间错误与病房类型、人员配置等系统性因素密切相关。