哪些人群受益，实际降压效果有多大？
最明确的答案是：难治性或未控制的高血压患者——即服用两种或以上药物后血压仍然偏高的人群——是主要可能获益的群体。在一项纳入8项随机对照试验的荟萃分析中，醛固酮合酶抑制剂（ASIs）使收缩压（高压）比安慰剂多降低约8 mmHg，舒张压（低压）多降低约3.4 mmHg [1]。这听起来可能不算大，但足以使达到收缩压低于130 mmHg目标的可能性翻倍 [1]——对于依赖多种药物仍控制不佳的患者来说，这是有意义的一步。
这一系列试验中规模最大的一项，即Target-HTN研究，在200名服用两种或以上药物仍未能控制高血压的成人中测试了ASI类药物lorundrostat。在50毫克剂量下，8周后收缩压比安慰剂组多降低了9.6 mmHg [2]。值得注意的是，即使是在肾素水平未被抑制的人群中——这一亚组通常被认为对靶向醛固酮的药物反应较差——获益依然显现 [2]。因此，该效果并不仅限于由特定生物标志物界定的狭窄人群。
有什么隐患？你需要知道的安全问题
主要的权衡在于钾。ASI会阻断醛固酮，而醛固酮通常帮助肾脏排出钾，因此钾水平可能升高。在荟萃分析中，与安慰剂相比，ASI与高钾血症（血钾过高）风险增加七倍相关[1]。在lorundrostat试验中，六名参与者（约占用药者的3%）的钾水平超过6.0 mmol/L——这一水平可能引发危险的心律失常——不过所有病例都通过减量或停药得到纠正[2]。这是一个真实但可控的风险，但意味着定期验血必不可少。
对肾功能也有一定影响。荟萃分析发现，估算肾小球滤过率（eGFR，衡量肾脏滤过功能的指标）有小幅下降，约为6.5 mL/min/1.73m² [1]。这与ACE抑制剂等其他降压药的情况类似，通常反映的是肾内压力降低而非肾损伤，但仍需监测。有利的一面是，荟萃分析未发现严重不良事件或因药物停药的发生率较安慰剂显著增加 [1]，另一项针对lorundrostat试验的综述也得出结论：尽管症状性低血压等轻微副作用更为常见，但严重事件并未增加 [5]。
这与现有治疗方法相比如何，最终结论是什么？
ASI的作用机制与螺内酯等较老的药物不同，后者通过阻断醛固酮受体起效。ASI则从源头上阻止身体生成醛固酮，这可能避免乳房胀痛等部分副作用，同时还能防止“醛固酮逃逸”——即醛固酮反弹性升高，这种反弹可能限制药物的长期疗效[6]。在慢性肾脏病中，一种ASI（BI 690517）在二期试验中将尿蛋白降低了39%，而安慰剂组仅降低3%，提示其可能带来血压控制之外的肾脏获益[3]。
但相关证据仍处于早期阶段。大多数试验为2期研究，持续8至12周，长期安全性数据有限[3][6]。一项针对较老的ASI类药物osilodrostat在80名患者中的真实世界研究显示，血压控制率从4周时的16%提升至1年时的60%，但严重不良事件在1年时也上升至40%——不过这只是一项小型回顾性分析，且没有对照组[4]。因此，结论是：ASI类药物对于难以控制的高血压确实是一种前景可期的新工具，短期疗效扎实，但尚未达到常规临床使用的成熟度——它们需要密切监测血钾和肾功能，而且我们还需要更长期的研究来确认其在多年使用中的安全性和有效性。
关于这些资料来源
本回答基于6项同行评审研究——发表于2023年至2026年间，其中5项为2024年或之后发表，2项发表于Q1期刊，合计被引用159次——这些研究是从6项通过质量筛选的研究中选出的最相关成果，而这些研究又源自从超过5亿篇论文数据库中检索到的40篇文献。
本文引用的文献
醛固酮合成酶抑制剂在未控制和难治性高血压中的疗效：一项系统评价及更新的荟萃分析，并附GRADE评估。
一项纳入8项随机对照试验的荟萃分析发现，与安慰剂相比，ASI可使收缩压额外降低约8 mmHg、舒张压降低约3.4 mmHg，使收缩压降至130 mmHg以下的可能性翻倍，但同时也增加了高钾血症（风险增加7倍）、低钠血症和低血压的风险，严重不良事件的发生率则未见显著升高。
Lorundrostat抑制醛固酮合酶治疗未控制高血压
在一项针对200名血压未受控制成年人的随机、安慰剂对照剂量范围试验（Target-HTN）中，洛伦德司他50 mg每日一次在8周时使收缩压较安慰剂组多降低9.6 mmHg；6名参与者出现血钾>6.0 mmol/L，均通过调整剂量得到纠正。
醛固酮合酶抑制剂用于治疗高血压和慢性肾脏病
一项对2期试验的综述报告显示，baxdrostat在难治性高血压中将收缩压降低了11 mmHg，lorundrostat在未控制的高血压中降低了9.6 mmHg，而BI 690517在慢性肾脏病中将白蛋白尿减少了39%；各试验中高钾血症的发生率为2.9%–14.2%。
摘要4357375：醛固酮合成酶抑制剂奥西洛司他在原发性高血压中的安全性与疗效：一项回顾性队列分析
一项纳入80例接受奥西洛司他治疗的原发性高血压成人患者的回顾性队列研究显示，血压控制率从4周时的16%改善至1年时的60%，但严重不良事件发生率在1年时升至40%；52周生存率为90.8%。
醛固酮合酶抑制剂lorundrostat在未控制高血压患者中的安全性与有效性：一项系统评价与荟萃分析
一项纳入3项随机对照试验（共1,568名受试者）的荟萃分析发现，与安慰剂相比，lorundrostat 50 mg可使诊室收缩压降低11.11 mmHg，100 mg可使24小时动态收缩压降低7.18 mmHg，但会增加不良事件和症状性低血压的风险，而严重不良事件风险未见增加。
醛固酮合酶抑制剂在高血压和慢性肾脏病中的应用：双重获益？
一项综述得出结论，第二代醛固酮合酶抑制剂（baxdrostat、lorundrostat、vicadrostat）能有效降低高血压和慢性肾脏病患者的血压及白蛋白尿，且与较早期药物相比安全性更佳，不过长期结局仍在研究中。