为什么睡眠和压力都会影响术后疼痛？
手术前，睡眠和压力紧密交织：一夜没睡好会加重焦虑，而焦虑又会让睡眠更差。正是这种重叠，使得很难判断究竟是哪一个在起预测作用。在一项纳入72名接受开腹妇科癌症手术女性的前瞻性研究中，睡眠质量差和临床显著的焦虑各自与术后24小时内更高的平均疼痛评分相关[1]。睡眠差者的平均疼痛评分约为6.3分（满分10分），睡眠较好者为5.1分；焦虑患者约为6.5分，非焦虑患者为5.2分[1]。
关键的一步是，即使把两个因素一起放入调整模型分析，它们仍各自与疼痛保持统计学关联[1]。这表明每个因素都携带了一些另一个因素无法完全解释的术后疼痛信息，但这并不能证明其中任何一个导致了疼痛。同一研究还发现，睡眠差与住院时间更长（4天对3天）和更多并发症相关，焦虑则与更多并发症和更多补救镇痛药使用相关[1]。
短期疼痛和长期疼痛的情况一样吗？
所测量的结局很重要。在妇科手术研究中，关注的是术后24小时内的短期疼痛，睡眠和焦虑都能预测它[1]。在一个大得多的队列中，研究者纳入了8,350名40–65岁接受各类手术的成人，考察持续长达三个月的慢性术后疼痛[3]。当分别分析每一种术前心理症状时，所有症状都与更高的慢性疼痛风险相关，其中焦虑的关联最明显（比值比1.52）[3]。
当按症状模式而非单一量表对患者分组时，以睡眠障碍为特征的一组慢性术后疼痛比值比为1.46，而多种心理症状并存的一组比值比为1.84[3]。多症状组的疼痛轨迹在三个月内恶化的风险也高得多（比值比4.34）[3]。这一模式符合这样的看法：睡眠和压力相互重叠并叠加，而不是可以干净分开的病因。分析还提示，术后一个月的急性与亚急性疼痛以及心理症状，部分中介了术前症状与慢性疼痛之间的关联[3]。
在儿童中，压力和睡眠的模式可能不同
一项纳入601名1–17岁接受常见手术儿童的前瞻性多中心研究发现了不同的分化[4]。术前焦虑或睡眠障碍与恢复室中的疼痛相关（比值比2.0），但与三个月、六个月或十二个月时的持续性疼痛无关[4]。相比之下，家长自报的压力在每次随访中都是一致的危险因素，其影响随时间增强[4]。这并不意味着睡眠和焦虑在儿童中无关紧要，而是说它们的预测范围可能仅限于术后即刻，而更广泛的家庭压力背景则与长期疼痛相关。该研究将焦虑和睡眠障碍合并为一组，因此无法判断两者中哪一个驱动了恢复室中的关联[4]。
哪些研究设计才能真正把睡眠和压力分开？
检验独立性的最强设计，是在术前测量两个因素，并在预测疼痛时互相调整。妇科肿瘤研究用包含睡眠和焦虑评分的回归模型做到了这一点，两者都仍然显著[1]。中国队列更进一步，先单独分析症状，再把患者聚类为不同模式，这能捕捉症状如何共同出现，而不是假定它们彼此独立[3]。这两种设计都没有操纵睡眠或压力，因此显示的是关联而非因果。
另一种方法是改变一个因素，看会带来什么变化。一项双盲试验在术前给60名牙科手术患者服用二钾氯氮䓬（一种长效抗焦虑药）或安慰剂[2]。药物改善了术前睡眠质量，但没有降低手术当天的术前压力，两组术后疼痛也没有差异[2]。这是一个有用的自然检验：在这个小样本中，仅改善睡眠而不改变压力，并没有改变术后疼痛。这提示睡眠和压力可能不是可以互换的杠杆，不过该试验样本小，且药物的效应可能呈剂量依赖[2]。
综合来看，这些设计指向一个实用结论：术前应同时测量睡眠和压力，因为在成人中两者各自都提供额外信息，而它们的相对重要性预计会取决于结局和患者群体。证据支持筛查和针对性干预是合理的，但尚未确定应优先针对哪个因素，也未证明纠正其中任何一个能可靠减轻疼痛[1][3]。
本文引用的文献
术前睡眠质量和焦虑作为妇科肿瘤手术术后疼痛和恢复的预测因素：一项前瞻性观察研究
在72名接受妇科癌症手术的女性中，术前睡眠质量较差和焦虑较高各自独立地与更高的早期术后疼痛相关，睡眠差还与住院时间更长和更多并发症相关。
术前使用二钾氯氮䓬对术前压力和术后疼痛的影响
在一项纳入60名牙科手术患者的双盲试验中，与安慰剂相比，二钾氯氮䓬改善了术前睡眠质量，但没有降低术前压力或术后疼痛。
术前心理症状与慢性术后疼痛：中国手术与麻醉前瞻性队列研究的分析
在8,350名成人中，术前焦虑、应激反应和睡眠质量差各自与更高的慢性术后疼痛风险相关，其中焦虑的单一关联最强，多症状聚类组的风险最高。
儿童急性和持续性术后疼痛的发生率及危险因素：4P前瞻性观察多中心研究
在601名儿童中，术前焦虑或睡眠障碍与恢复室中的疼痛相关，但与持续性疼痛无关，而家长压力可预测所有随访时点的疼痛。