为什么情绪总是成为睡眠与疼痛之间的纽带
中介的思路很简单：如果睡眠部分是通过先改变别的因素来影响疼痛，那个因素就是中介。在慢性疼痛患者中，消极情绪正是被放在这个角色上检验的，假设是睡眠差会恶化情绪，而情绪变差又会放大疼痛[3]。分析支持了这条通路，意味着在该样本中，睡眠与疼痛的联系至少有一部分是经由情绪状态传递的，而不是睡眠直接通向疼痛感觉[3]。
在一种非常不同的疾病中也出现了类似模式。在一项针对肌萎缩侧索硬化（渐冻症）的中介分析中，发现了涉及抑郁症状和睡眠质量与疼痛感知相关的间接效应[4]。这一点值得注意，因为渐冻症是一种神经退行性疾病，并非典型的慢性疼痛人群，但情绪通路仍然浮现出来。对睡眠障碍与慢性疼痛的更广泛检验同样把睡眠与疼痛的关系描述为直接效应与经由候选中介的间接效应的混合，而不是假定只有一条直接通路[1]。
这些间接效应有多大，能相互比较吗？
诚实的答案在这里变得更有限。每一项基于情绪的发现都来自各自的样本和各自的模型，这些研究都没有在多项研究之间、或在共同尺度上与竞争性中介因素比较间接效应的大小[1][3][4]。所以我们可以说消极情绪和抑郁症状被支持为中介因素，但无法根据这些证据说情绪比疲劳或功能状态等通路更重要。
唯一一项汇总间接效应的研究回答的是另一个问题。一项系统综述和荟萃分析汇总了纵向研究中抑郁经由睡眠障碍对疼痛的间接效应，并按亚组报告了效应量[2]。那是相反的方向——抑郁是起点、睡眠是中介——所以其汇总数值描述的是睡眠能在多大程度上解释抑郁与疼痛的联系，而不是情绪能在多大程度上解释睡眠与疼痛的联系。把这些效应量当作睡眠与疼痛之间中介因素的排序，会歪曲实际测量的内容。
这些研究设计能告诉我们什么、不能告诉我们什么
有两个特点限制了跨研究比较。第一，构念并不相同：一项研究把消极情绪作为宽泛的情绪状态来测量[3]，另一项把抑郁症状作为一种偏临床的构念来测量[4]，而慢性疼痛通路检验把中介因素当作候选，报告摘要中并未点名单一情绪变量[1]。听起来相似的中介因素并不是同一种测量，因此它们的间接效应不能直接互换。
第二，人群不同——一个是慢性疼痛患者[3]，另一个是渐冻症患者[4]——而中介是样本特异的：在一个群体中估计出的间接效应，未必在另一个群体中以相同幅度成立。荟萃分析通过汇总纵向研究并考察亚组部分解决了这个问题，这是实现可比性的正确工具，但针对的仍是抑郁到疼痛的方向[2]。在睡眠到疼痛的方向上，证据支持情绪是一个合理的中介因素，但并未确立跨研究可比的效应量。
读者可以从中得到什么
如果实际问题是该关注哪个中介因素，这些研究给出的答案是情绪状态：消极情绪和抑郁症状是在睡眠到疼痛模型中获得了直接支持的中介因素[3][4]，而慢性疼痛通路检验也与间接情绪通路与睡眠直接效应并存相符[1]。这提示，对于睡眠和疼痛同时恶化的人，情绪是值得监测的合理目标，不过证据只是识别出一条通路，并不能证明治疗情绪就能缓解疼痛。
如果问题是这些效应可比性如何，答案是它们在任何严格意义上都还不可比。纳入的研究没有一项在共同指标上对睡眠与疼痛之间的中介因素进行排序，而现有的汇总间接效应涉及的是另一个因果方向[2]。要确定哪个中介因素承载最大的间接效应，需要研究在不同人群中以相同方式测量相同的中介因素，并在共同尺度上报告效应量。
本文引用的文献
睡眠障碍与慢性疼痛强度及功能之间的关联：直接与间接通路的检验
睡眠障碍对慢性疼痛强度的影响被建模为直接效应与经由候选中介的间接效应的组合，但未在多项研究之间比较间接效应的大小。
睡眠质量作为抑郁与慢性疼痛关系的中介：系统综述与荟萃分析
一项针对纵向研究的荟萃分析按亚组汇总了抑郁经由睡眠障碍对疼痛的间接效应，针对的是与睡眠到疼痛中介相反的方向。
消极情绪中介睡眠差对慢性疼痛患者疼痛的影响
在慢性疼痛患者中，结构方程模型支持消极情绪中介睡眠障碍与疼痛之间的关系。
肌萎缩侧索硬化中的功能状态、抑郁症状、睡眠质量与疲劳：一项中介分析
在肌萎缩侧索硬化中，中介分析显示涉及抑郁症状和睡眠质量与疼痛感知相关的间接效应。