当前指南对阿司匹林用于一级预防有何建议？
美国最具权威性的指南——由美国预防服务工作组（USPSTF）于2022年更新——建议60岁及以上成年人不应为初级预防而开始服用低剂量阿司匹林（D级推荐）[6]。对于40至59岁、10年心血管疾病（CVD）风险达到或超过10%的成年人，是否用药应个体化决策，其中出血风险未增加者可能获得微小净收益（C级推荐）[6]。这标志着与先前较为宽松的指导方针相比发生了重大转变。
2019年美国心脏病学会/美国心脏协会指南同样指出，阿司匹林仅可考虑（IIb类推荐）用于40-70岁心血管疾病风险较高的患者，且应避免在70岁以上人群中常规使用（III类：有害）[4]。一项大型注册研究发现，在2019年这些指南发布前夕，超过四分之一的患者为一级预防服用阿司匹林属于不当用药（例如年龄低于40岁或超过70岁），或缺乏推荐适应症[4]。
关于益处和危害，证据显示了什么？
本项研究中规模最大的荟萃分析汇总了15项随机对照试验，涉及超过16.5万名参与者，结果显示阿司匹林使非致命性心脏病发作风险降低18%，缺血性卒中风险降低13%，但大出血风险增加50%，颅内出血风险增加32%，严重胃肠道出血风险增加52%[5]。值得注意的是，阿司匹林并未降低全因死亡或心血管死亡风险[5]。另一项涵盖11项试验（13.447万名参与者）的荟萃分析发现，主要心血管事件风险降低10%，但大出血风险增加44%，且对心血管或全因死亡率无显著影响[1]。
净获益很小，且高度依赖于个体风险。例如，在针对70岁及以上健康成年人的ASPREE试验中，阿司匹林仅使主要不良心血管事件每1000人年减少1.7例，同时使临床显著出血事件增加相同数量——基本相互抵消[3]。因此，现行指南已不推荐老年人开始服用阿司匹林[6]。
还有哪些人群可能从阿司匹林中获益？
是的，但证据有限且具有特定性。一项研究发现，携带脂蛋白(a)基因型升高（即心血管风险较高的遗传标志）的老年人（≥70岁）似乎从阿司匹林中获益更大，每1000人年可减少11.4例主要不良心血管事件，且未显著增加出血风险[3]。然而，这仅来自单一试验的亚组分析，仍需进一步验证。
对于糖尿病患者而言，情况尤其不确定。一篇综述指出，近期大型试验未能证明糖尿病患者每日服用标准低剂量阿司匹林能带来净获益，这可能是因为糖尿病改变了血小板功能及阿司匹林的代谢过程[7]。作者建议，每日两次给药或使用非肠溶片剂可能更有效，但目前缺乏具有足够统计效力的试验支持[7]。
值得注意的是，东亚人群服用阿司匹林后出血风险似乎更高。一项荟萃分析发现，尽管阿司匹林在东亚人和西方人中降低心血管事件的效果相似，但东亚人的大出血风险显著更高（相对风险2.48对比1.45），其中胃肠道出血风险增加了三倍以上[2]。这意味着东亚患者可能面临更大的净危害，因此开具阿司匹林时应更加谨慎[2]。
关于这些来源
该答案基于7篇经同行评审的研究——发表于2020至2023年间，其中6篇发表于Q1期刊，累计被引716次——这些研究是从11篇通过质量筛选的文献中选出的最具相关性的成果，而11篇文献又源自从超过5亿条记录的数据库中检索到的48篇论文。
本文引用的文献
使用阿司匹林预防心血管疾病和结直肠癌
在一项涵盖11项随机对照试验（共134,470名参与者）的荟萃分析中，低剂量阿司匹林使主要心血管事件减少10%，但使大出血风险增加44%，且未显著降低心血管或全因死亡率[1]。
低剂量阿司匹林用于东亚人群与西方人群心血管事件一级预防的比较
在一项比较东亚人群（2项随机对照试验，17,003名参与者）与西方人群（9项随机对照试验，117,467名参与者）的荟萃分析中，阿司匹林对主要不良心血管事件的降低效果相似，但在东亚人群中导致的大出血事件显著更多（相对风险2.48对比1.45），尤其是胃肠道出血（相对风险3.29对比1.56）[2]。
阿司匹林用于脂蛋白(a)基因型相关的心血管事件一级预防
在ASPREE试验中，对12,815名年龄≥70岁且完成基因分型的成年人进行观察，阿司匹林使主要不良心血管事件（MACE）每1000人年减少1.7例，但出血事件增加相同幅度；然而，在脂蛋白(a)基因型升高的受试者中，阿司匹林使MACE每1000人年减少11.4例，且未显著增加出血风险[3]。
2019年ACC/AHA指南关于心血管疾病一级预防的建议对心脏病诊疗实践中阿司匹林不当常规使用及无推荐指征使用阿司匹林进行心血管疾病一级预防的潜在影响：来自NCDR PINNACLE注册研究的见解
在美国一项涵盖400家心脏病诊所、共855,366名患者的注册研究中，27.6%为一级预防而服用阿司匹林的患者使用不当（年龄低于40岁或超过70岁），26.0%的患者并无推荐适应症，且不同诊所之间存在显著差异[5]。
阿司匹林用于心血管事件的一级预防。
在一项纳入15项随机对照试验（共165,502名参与者）的荟萃分析中，阿司匹林使非致死性心肌梗死风险降低18%，缺血性卒中风险降低13%，但使大出血风险增加50%，颅内出血风险增加32%，主要胃肠道出血风险增加52%，且未降低全因或心血管死亡风险[9]。
使用阿司匹林预防心血管疾病
2022年美国预防服务工作组（USPSTF）建议指出，对于40-59岁且10年心血管疾病风险≥10%的成年人，开始服用阿司匹林进行一级预防具有微小净获益（C级推荐），而对于60岁及以上的成年人则无净获益（D级推荐）[10]。
阿司匹林用于糖尿病患者的心血管一级预防：不确定性与机遇
一篇关于阿司匹林用于糖尿病一级预防的综述指出，近期大型试验未能显示每日一次低剂量阿司匹林带来净获益，这可能与糖尿病患者血小板功能改变及更新速度加快有关，并提示每日两次或非肠溶制剂可能更有效[11]。