高胆固醇是心脏病的主要原因吗？
是的，高胆固醇是主要原因之一，但并非唯一原因。一项涉及超过100万人的大型荟萃分析发现，总胆固醇每升高一个单位，死于心血管疾病的风险就会增加27%[3]。这是一个明确的线性关系：胆固醇越高，风险越大。然而，当审视不同类型的胆固醇时，情况就变得更加复杂了。
那么，低密度脂蛋白胆固醇——它是唯一有害的胆固醇吗？
LDL胆固醇是经典的“坏胆固醇”，但它并非唯一需要警惕的。2023年一项针对超过2.3万名他汀类药物治疗患者的研究发现，即使LDL控制良好（低于1.8 mmol/L），非HDL胆固醇（包含所有类型坏胆固醇）水平最高的人群，其心脏病发作或中风的风险仍比水平最低的人群高出80%[1]。这意味着仅关注LDL可能会遗漏大量残余风险。另一项针对稳定型心绞痛患者的研究表明，甘油三酯与HDL胆固醇的高比值可独立于LDL水平预测心脏病发作和死亡风险[2]。因此，尽管LDL很重要，但其他脂质颗粒如残余胆固醇和甘油三酯同样至关重要。
什么是残余胆固醇，它为何重要？
残余胆固醇是指从总胆固醇中减去低密度脂蛋白（LDL）和高密度脂蛋白（HDL）后剩余的部分。它存在于富含甘油三酯的颗粒中，是心脏病的重要预测指标。一项2022年针对近4.2万人的研究发现，与仅使用标准风险因素相比，残余胆固醇水平最高（≥1.6 mmol/L）的人群被正确重新归类为心脏病发作高风险的概率高出23%[5]。这意味着残余胆固醇能够捕捉到其他检测指标遗漏的风险。另一项综述证实，高残余胆固醇始终与男性和女性缺血性心脏病风险增加相关，且男性在成年早期、女性在更年期前后其水平会急剧上升[6]。因此，如果医生只检查你的低密度脂蛋白，而你的残余胆固醇偏高，你仍可能面临风险。
低胆固醇也可能有害吗？
令人惊讶的是，在某些情况下，极低的胆固醇水平反而与更差的结果相关。一项针对2800多名心力衰竭患者的研究发现，与胆固醇水平适中的患者相比，残余胆固醇水平最低的患者死亡风险高出44%[7]。同样，一项针对6200多名心脏瓣膜病患者的研究显示，总胆固醇每降低1毫摩尔/升，死亡或心力衰竭住院的风险就会增加19%[8]。这并不意味着高胆固醇是好事，而是说明在患有晚期心脏病的患者中，极低的胆固醇水平可能是身体虚弱或营养不良的信号，而非健康的表现。这种关系呈U形曲线：过高或过低的胆固醇水平都可能有害，具体取决于具体情况。
关于这些来源
该回答基于8篇经同行评审的研究——发表于2021年至2024年间，其中2篇为2024年及以后发表，5篇发表于Q1期刊，累计被引用407次——这些研究是从10篇通过质量筛选的研究中选出的最具相关性的成果，而该10篇研究又源自从超过5亿篇论文数据库中检索到的81篇文献。
本文引用的文献
非高密度脂蛋白胆固醇与低密度脂蛋白胆固醇控制良好的缺血性心脏病患者心血管事件残余风险：一项队列研究
在一项纳入23,641名接受他汀治疗且低密度脂蛋白胆固醇（LDL）控制良好的患者队列中，非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL）水平最高组（≥2.7 mmol/L）的患者发生动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）事件的风险比最低组（<1.7 mmol/L）高出80%，这表明在LDL之外仍存在残余风险。
甘油三酯升高和高密度脂蛋白胆固醇降低可预测稳定型心绞痛患者的冠心病风险。
在355名稳定型心绞痛患者中，高甘油三酯/高密度脂蛋白比值独立预测了死亡或非致命性心脏病发作风险增加2.85倍，即使在调整低密度脂蛋白和治疗因素后仍成立。
血清胆固醇水平与心血管死亡风险：一项系统综述及前瞻性队列研究的剂量-反应荟萃分析
一项涵盖14项研究、超过100万参与者的荟萃分析发现，总胆固醇每增加一个单位，心血管死亡风险便升高27%，且两者呈线性剂量反应关系。
普通人群中高LDL胆固醇与缺血性心脏病的多基因风险
在21,485名普通人群个体中，多基因风险评分处于高LDL前1%的人群，其缺血性心脏病风险高出83%，与家族性高胆固醇血症突变带来的风险相当。
升高的残余胆固醇重新划分了缺血性心脏病和心肌梗死的风险
在41,928名既往无心脏病的个体中，残余胆固醇≥1.6 mmol/L者心肌梗死风险的净重分类改善率为23%，这意味着许多人被正确划分至更高风险类别。
残余胆固醇：量化方法、按性别与年龄的浓度分布，以及缺血性心脏病的风险
一项针对观察性研究和遗传学研究的综述得出结论，较高水平的残余胆固醇是两性缺血性心脏病的重要诱因，其中男性在成年早期该指标浓度急剧上升，而女性则在更年期前后出现显著升高。
残余胆固醇水平对心力衰竭患者全因死亡率的预测价值
在2823名心力衰竭患者中，残余胆固醇水平处于最低四分位数的患者，其全因死亡风险比最高四分位数的患者高出44%，呈现U型关系。
瓣膜性心脏病患者的总胆固醇水平与死亡或心力衰竭再住院风险
在6,235例心脏瓣膜病患者中，总胆固醇每降低1 mmol/L，死亡或心力衰竭再住院风险增加19%，最佳截断值为3.53 mmol/L。