在癌症筛查中，过度诊断是否弊大于利？

什么是过度诊断，为什么它很重要？

癌症筛查中的过度诊断，指的是筛查发现了一种癌症，但若未经筛查检出，这种癌症在患者有生之年本不会引发任何症状或导致死亡。这并非假阳性——它是真实的癌症，但生长极为缓慢或惰性，本可始终无害。其危害源于不必要的治疗（手术、放疗、化疗）以及随之而来的焦虑和副作用，而患者并未从中获益。例如，在低剂量CT肺癌筛查中，与未筛查者相比，筛查者发生过度诊断的几率高出7.6至17.1倍，具体数值取决于过度诊断定义的严格程度[5]。这意味着，每有一位因早期发现而获救的患者，就有更多人可能因本无需治疗的癌症而接受治疗。

过度诊断是否弊大于利？证据不一，因癌种而异。

在乳腺癌筛查方面，利弊几乎相当。2023年一项针对澳大利亚超过4.1万名女性的队列研究发现，从50岁开始每筛查1000名女性，到85岁时乳腺癌死亡人数减少20例，但癌症确诊数（过度诊断）增加25例[1]。这意味着约21%的筛查发现的乳腺癌属于过度诊断。虽然获益体现在死亡预防，而伤害则来自不必要的诊断和治疗，但两者在数量上近乎持平。巴西的一项模拟研究表明，最高效的筛查方案（60-69岁每两年一次）预防的死亡人数几乎是50-59岁筛查方案的三倍，即便如此，其乳腺癌死亡率降幅也仅为英国的一半[4]。这表明获益与伤害的比率可能因国家和筛查方案的不同而有所差异。

在前列腺癌筛查中，过度诊断带来的危害在绝对数字上更为显著。一项研究估计，1986年至2016年间，美国有150万至190万男性被过度诊断为前列腺癌，其中90万至150万接受了过度治疗[7]。然而，同一项研究发现，黑人男性的获益-风险权衡更为有利：每预防一例前列腺癌死亡所需筛查人数，黑人男性为8-12人，而全体男性为11-14人[7]。这意味着在高风险群体中筛查更具价值。一项芬兰试验估计，过度诊断率因出生队列不同在2.3%至15.4%之间，但指出需要长期随访才能看到完整影响[2]。重要的是，大多数前列腺癌筛查的患者决策辅助工具未能清晰传达过度诊断的风险——仅有17%报告了其发生率[3]。

在肺癌筛查方面，证据表明存在显著的过度诊断，尤其是在某些特定人群中。一项台湾研究发现，随着低剂量CT筛查量的增加，0期肺癌（过度诊断的最严格定义）的数量急剧上升，而晚期癌症（4期）并未减少[5]。这一影响在女性中比男性更为明显，尤其是40岁以下的女性[5]。这表明筛查发现了许多可能永远不会进展的早期癌症，却未能减少晚期癌症的数量。

这对考虑接受筛查的人意味着什么？

关键在于，是否进行筛查并非简单的“能救命”或“会造成伤害”二选一。其利弊取决于个人风险因素、癌症类型以及筛查方法。例如，2022年的一项综述发现，大多数前列腺癌筛查决策辅助工具并未充分包含过度诊断的信息——仅有17%提供了相关频率，只有5%提及未确诊且无害的前列腺癌在普通人群中的普遍性[3]。这意味着许多男性在未完全了解情况的情况下做出决定。2021年一项针对挪威女性的调查显示，尽管92%的人知道筛查能降低乳腺癌死亡率，但仅15%能正确定义过度诊断[6]。这种认知差距是个问题，因为知情同意需要同时理解获益与风险。

现有证据表明，对于乳腺癌而言，获益与危害在数量上大致相当，但危害主要体现为不必要的治疗，而非死亡。对于前列腺癌，过度诊断更为常见，但黑人男性的获益更大。对于肺癌，过度诊断是一个切实存在的问题，尤其在女性和非吸烟者中更为突出。最佳做法是与医生讨论您的个人风险，并针对您考虑接受的筛查检测，明确询问其过度诊断的可能性。

关于这些来源

该回答基于7篇经同行评审的研究——发表于2021年至2024年间，其中2篇为2024年及以后发表，2篇发表于Q1期刊，累计被引用88次——这些研究是从通过质量筛选的7项研究中选出的最相关成果，而该筛选过程又源自从超过5亿篇论文的数据库中检索到的42篇文献。

本文引用的文献

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