第一道障碍是能否获得转诊
在患者坐上TMS治疗椅之前，必须有人识别出难治性抑郁症并将其转介接受治疗。这一步往往是可及性断裂的地方。佛罗里达州一家整合医学诊所的质量改进项目发现，TMS和鼻用艾司氯胺酮的使用受到非标准化转诊流程、服务提供者知识缺口和低效工作流程的限制，这些都延误了治疗并限制了可及性[4]。当该诊所为七名精神科服务提供者提供一个简短教育模块加标准化转诊流程后，他们的知识评分大幅上升，并报告更有信心、感知障碍更少，且普遍有意愿采用新流程[4]。换句话说，可及性问题的很大一部分在于转诊医生的知识和流程，而不是患者的意愿。
六周疗程是实实在在的承诺——病情最重的患者最先离开
传统TMS不是一次就诊。在农村病例系列中，三名患者均在六周内完成了30次治疗[1]，这一安排是传统方案的典型做法。加速方案将治疗压缩到更少天数——一个真实世界项目在5天内每天进行10次治疗[3]——这可能减轻时间负担，尽管该研究旨在比较有效性而非衡量依从性障碍[3]。
一个大型真实世界项目的依从性情况很能说明问题。在魁北克一家三级转诊中心，247名患者接受了加速TMS，但只有147人完成治疗；未完成的100人通常抑郁和焦虑症状更严重，治疗抵抗性更强[2]。在完成者中，46.3%达到应答标准，36.1%达到缓解[2]。这一模式表明，需求最大的患者也最可能脱离治疗——这种选择效应是疗效试验通常无法揭示的，因为试验通常按固定方案招募并支持患者完成治疗。
真实世界结果已经包含了这些障碍
当研究报告真实世界TMS结果时，这些数字描述的是一个经过筛选的人群——被转诊、能够出行并坚持治疗的人。日本一项多中心观察性研究纳入497名在公共保险下接受治疗的患者，发现HAMD-17评分从平均18.9降至9.7，应答率53.5%，缓解率42.8%，因不良反应导致的退出率仅为4.2%[5]。不良反应退出率低令人对耐受性放心，但这并不意味着依从性容易：它只统计了因副作用退出的人，而没有统计因后勤、费用或病情恶化而失访的人[5]。
魁北克的数据使这一区别更加具体：那里的未完成治疗与基线严重程度更高和治疗抵抗性更强有关，而不是与设备本身有关[2]。因此，一家诊所的头条应答率在很大程度上取决于谁能够进门并完成疗程。将真实世界应答率与试验疗效进行比较而不考虑这种筛选，可能会高估一个项目在触及最需要帮助的患者方面的效果。
什么才能真正缩小差距
证据指向两个实际杠杆。第一个是上游：在一个小型质量改进项目中，标准化转诊流程和教育服务提供者可测量地改善了知识、信心和转诊准备度[4]；当可及性障碍减少时，农村实施似乎是可行的[1]。第二个是安排和支持：加速方案可能减少患者必须承诺的就诊天数[3]，但这是否能改善常规护理中的完成率仍是一个未解问题，因为加速方案与传统方案的比较旨在测量症状应答，而非依从性[3]。
真正不确定的是规模。农村可行性证据来自三名患者[1]，转诊项目涉及七名服务提供者[4]，因此两者都是信号而非定论。更大规模的实施研究追踪谁被转诊、谁开始治疗、谁完成治疗——而不仅仅是谁应答——将显示这些修复措施能否在小规模试点之外成立。
本文引用的文献
农村医疗环境中经颅磁刺激治疗难治性抑郁症的可行性：病例系列
在一个三例农村病例系列中，所有患者均在六周内完成30次TMS治疗，抑郁症状改善；作者强调服务提供者短缺、交通和社会经济挑战是可及性障碍。
评估加拿大魁北克一家三级转诊中心加速经颅磁刺激治疗难治性抑郁症的真实世界有效性
在魁北克一家转诊中心接受加速TMS的247名患者中，只有147人完成治疗；未完成者抑郁和焦虑症状更严重、治疗抵抗性更强，而完成者的应答率为46.3%，缓解率为36.1%。
传统与加速经颅磁刺激治疗难治性抑郁症：一项真实世界证据研究
本研究在自然环境中比较传统每日一次、30个非连续日的rTMS与5天内10次治疗的加速方案，以评估比较有效性和可行性，而非可及性或依从性障碍。
改善成人难治性抑郁症患者获得经颅磁刺激（TMS）和鼻用氯胺酮（Spravato）的机会：一项质量改进项目
一项质量改进项目发现，服务提供者教育加标准化转诊流程显著改善了精神科服务提供者的知识和信心，以及他们转诊难治性抑郁症患者接受TMS和艾司氯胺酮治疗的准备度。
日本重复经颅磁刺激治疗难治性抑郁症患者有效性的多中心观察性真实世界研究
在日本一项纳入497名患者的多中心观察性研究中，rTMS将HAMD-17评分从18.9降至9.7，应答率53.5%，缓解率42.8%，仅4.2%因不良反应退出。