在随机试验中，重复经颅磁刺激对晚年抑郁症和中年抑郁症的缓解率和有效率如何比较？

rTMS 对老年人究竟效果如何？

最有力的证据来自对多项随机试验的汇总分析，这些试验将真 rTMS 与假刺激进行对比——假刺激时线圈的放置方式使磁脉冲不会对大脑产生有意义的刺激。在针对老年人的十项此类试验中，真 rTMS 使汉密尔顿抑郁量表（一种由临床医生评分的标准症状量表）评分获得中等程度的改善，达到有效的几率约为假刺激的 2.6 倍，达到缓解的几率约为 6.9 倍 [1]。另一项对九项试验的汇总分析发现了相似的方向和幅度：有效几率约为假刺激的 2.9 倍，缓解几率约为假刺激的 4 倍 [2]。

这些比值比听起来非常大，最好把它们理解为比较结果，而不是个人概率。缓解的比值比为 4 意味着真治疗组达到缓解的几率是假刺激组的四倍；这并不意味着 400% 甚至 80% 的患者都达到了缓解。各试验在剂量、线圈放置和患者选择方面也存在差异，这就是两项汇总估计值在幅度上有所不同的原因 [1][2]。

一个实际细节值得注意：获益集中在刺激强度至少达到静息运动阈值 100% 的试验中——静息运动阈值是引起拇指抽动所需的最低磁剂量。在该组中，症状改善和有效几率明显优于假刺激，而低于该强度的试验与假刺激相比没有显著差异 [1]。这一模式提示剂量很重要，不过它来自亚组比较，而非专门的头对头剂量试验。

为什么没有干净的晚年与中年对比？

随机证据基础是专门围绕老年人建立的。汇总的试验纳入的是晚年抑郁症患者，通常指成年后期，并在该组内比较真刺激与假刺激 [1][2]。这些试验都没有设计成将中年和晚年患者并排随机分组，并比较他们的有效率和缓解率。

这意味着，任何关于老年患者反应更差或与中年患者一样好的说法，都无法通过这些试验来解决。问题所要求的比较需要试验在同一方案下纳入两个年龄组并分别报告结果，而这里没有这种设计。随机数据能够支持的是关于 rTMS 在晚年相对于安慰剂效果如何的陈述，而不是相对于年轻患者的效果。

在老年人中，谁最有可能达到缓解？

即使在晚年样本中，缓解率也不均衡，最强的信号与治疗路径中的时机有关。在一项纳入 164 名老年人的随机试验中，比较了标准双侧重复经颅磁刺激与更快的θ爆发式刺激，结果在最多尝试过一种既往药物的患者中缓解率约为 44%，而在已经失败过两种或更多药物的患者中约为 26% 至 27% [3]。对同一试验的更大规模分析发现，基线抑郁严重程度较低、既往抗抑郁药失败次数较少以及整体认知功能较高，均能预测缓解 [5]。

认知方面的发现值得停下来想一想。简易认知筛查工具蒙特利尔认知评估得分较高与缓解可能性更大相关，统计模型将症状较轻、最多一次既往药物失败以及认知评分 23 分或以上这一组合标记为特别有利的特征 [5]。这是基于观察数据的预测，并非证明认知导致缓解，也不应被解读为对评分较低的患者不给予治疗的理由。

这些结果共同指向同一方向：rTMS 似乎在更早使用、即在多次药物失败累积之前使用时效果最好 [3][5]。这是关于在晚年样本中谁往往获益最多的陈述，而不是晚年患者比中年患者效果更差的证据。

耐受性如何，什么能解决年龄问题？

只有患者坚持治疗，疗效才有意义。在老年人中真 rTMS 与假刺激的汇总比较中，任何原因导致的停药和因不良事件导致的脱落在两组之间没有显著差异，这支持了 rTMS 在该人群中耐受性良好的观点 [2]。

有几个问题仍然真正悬而未决。汇总分析本身呼吁在证据被认为稳健之前需要更大的样本和更长期的结果数据 [1]。一项注册的预刺激方法试验——即高频刺激先于低频刺激作用于右侧前额叶皮层——旨在测试该组合是否对晚年抑郁症有帮助，但作为方案它尚未报告任何有效或缓解结果 [4]。最重要的是，晚年与中年的比较仍然是一个证据空白：随机试验确立了 rTMS 在老年人中优于假刺激，并确定了更早治疗以及症状较轻、认知受损较少的表现为有利因素，但它们没有测量这些比率与接受同样治疗的中年患者相比如何 [1][2][5]。

本文引用的文献

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